Miért kell onkológiára menni a gyerekemmel?
Hogyan változott meg az NF1 ellátása az elmúlt években?
"Miért kell a gyermekemnek onkológiára mennie? Hiszen nem rákos."
Ez a kérdés nagyon is érthető, amikor egy NF1-es gyermek családja először találkozik a gyermekonkológiával. Az NF1-ről sok szülőben egészen más kép él: neurológus, szemész, genetikus, esetenként képalkotó vizsgálatok. Az onkológia pedig valahogy nem tartozott bele ebbe a képbe. Pedig az elmúlt években sok minden megváltozott.
Nem az NF1 lett onkológiai betegség. Az NF1 ellátásában vált fontosabbá a daganatokkal kapcsolatos szaktudás.
Az NF1-ben valóban előfordulnak daganatok
Az NF1 genetikai eredetű, több szervrendszert érintő betegség, amelyben jóindulatú és rosszindulatú daganatok egyaránt előfordulhatnak. [1] Az egyik legismertebb NF1-hez kapcsolódó elváltozás a plexiform neurofibroma. Ezek jóindulatú, a perifériás idegrendszerhez kapcsolódó daganatok, amelyek gyakran idegek, ideggyökök vagy idegfonatok mentén alakulnak ki. [1][2]
A "jóindulatú" azonban nem feltétlenül jelenti azt, hogy nincs jelentőségük. Egy nagyobb vagy kedvezőtlen elhelyezkedésű plexiform neurofibroma fájdalmat, mozgás- vagy más funkcionális problémát okozhat. Ha pedig fontos képletek, például a gerincvelő vagy a légutak közelében helyezkedik el, a műtéti eltávolítás különösen összetett vagy kockázatos lehet. [1] Ráadásul az NF1-ben a plexiform neurofibromák egy része kapcsolatban állhat a rosszindulatú perifériás ideghüvelydaganat, vagyis az MPNST kialakulásának kockázatával. Ez azonban nem jelenti azt, hogy egy plexiform neurofibroma "előbb-utóbb rákos lesz"; a legtöbb ilyen elváltozás jóindulatú marad. [1][2]
Egy fontos változás: már célzott gyógyszeres kezelés is létezik
Talán ez az elmúlt évek egyik legnagyobb áttörése az NF1 kezelésében. Bizonyos tüneteket okozó, nem operálható plexiform neurofibromák esetében ma már célzott gyógyszeres kezelés is rendelkezésre áll. Ilyen a selumetinib, amely Koselugo néven ismert. [3] A selumetinib egy MEK-gátló: az NF1-hez kapcsolódó, fokozott sejtnövekedésben szerepet játszó jelátviteli útvonal egyik elemét gátolja. Az Európai Gyógyszerügynökség jelenlegi információi szerint a Koselugo monoterápiában alkalmazható tüneteket okozó, nem operálható plexiform neurofibromák kezelésére NF1-ben. [3] A selumetinib gyermekeknél végzett meghatározó klinikai vizsgálatában a kezelt, nem operálható plexiform neurofibromák jelentős részénél tartós daganatcsökkenést és klinikai előnyt figyeltek meg. [5]
Ez a terápia teljesen átalakította azt, ahogyan ezekről a daganatokról gondolkodunk. Korábban egy problémás elváltozás esetében elsősorban azt kellett mérlegelni, megfigyelhető-e, kezelhetők-e a tünetek, illetve eltávolítható-e műtéttel. Ma már egy újabb, reményteli kérdés is felmerül: Lehetséges-e célzott gyógyszeres kezeléssel csökkenteni a daganatot és enyhíteni az általa okozott panaszokat?
Nemzetközi irányelvek és a hazai gyakorlat megváltozása
Ebben a szemléletváltásban kulcsszerepet játszottak az elmúlt évek nemzetközi szakmai irányelvei (például az ERN GENTURIS európai ajánlásai), amelyek új alapokra helyezték az NF1-es betegek követését és daganatkezelését. Ezt a modern, multidiszciplináris megközelítést a magyar gyermekonkológiai centrumok is teljes egészében átvették és alkalmazzák a mindennapi gyakorlatban.
Ma már hazánkban is természetes, hogy az NF1-es gyermekek komplex ellátásában a neurológusok, genetikusok és szemészek mellett a gyermekonkológusok is bekapcsolódnak a csapatba, ha egy-egy összetettebb, célzott terápiát igénylő elváltozásról van szó. Nem az egyik szakterület váltja fel a másikat – egyszerűen nagyobb és felkészültebb lett a csapat. [1]
Magyarországon ez a fejlődés sok család számára új helyzetet teremtett. A célzott terápiák révén olyan szakorvossal találkozhatnak, akivel korábban talán soha nem kellett kapcsolatba kerülniük: a gyermekonkológussal, és egy olyan osztályon kell megjelenniük, amire lelkileg készülni kell. A hematológián nem átlagos gyerekek várakoznak, itt a paróka, fejfedők és csak a natur fejbőr látványa normálisnak számít. És ez nem egyszerű félelmet jelent, hanem sokkol.
Éppen ezért fontos megérteni: az onkológus megjelenése az NF1 ellátásában önmagában nem jelenti azt, hogy a gyermeknek rosszindulatú daganata van. Lehet, hogy csupán egy olyan jóindulatú, de komoly problémát okozó plexiform neurofibroma kezelésében van szükség erre a speciális szaktudásra, amelyet már nem lehet biztonságosan megoperálni, de célzott gyógyszeres terápiával sikeresen befolyásolható. [1][3]
Csak álljunk hozzá nyitott szívvel.
Források:
[1] ERN GENTURIS – Tumour Surveillance Guidelines for Individuals with Neurofibromatosis Type 1
Az európai szakmai irányelv az NF1-hez társuló daganatok követéséről és kezeléséről. Az irányelv hangsúlyozza, hogy az NF1 több szervrendszert érintő, daganatok kialakulására hajlamosító genetikai állapot, amelynek ellátásában multidiszciplináris megközelítésre lehet szükség.
ERN GENTURIS NF1 Tumour Surveillance Guidelines – teljes szakmai publikáció https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9845795
[2] GeneReviews – Neurofibromatosis 1
Átfogó szakmai összefoglaló az NF1-ről, a neurofibromákról, plexiform neurofibromákról és az MPNST kockázatáról.
GeneReviews – Neurofibromatosis 1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1109
[3] European Medicines Agency – Koselugo (selumetinib)
Az Európai Gyógyszerügynökség hivatalos gyógyszerinformációja a Koselugóról, annak hatásmechanizmusáról, alkalmazásáról és jelenlegi európai javallatáról.
EMA – Koselugo https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/koselugo
[4] Gross AM és mtsai. – Selumetinib in Children with Inoperable Plexiform Neurofibromas. New England Journal of Medicine, 2020.
A selumetinib meghatározó fázis 2-es klinikai vizsgálata NF1-ben, nem operálható plexiform neurofibromával élő gyermekek körében. A vizsgálatban 50 gyermek vett részt.
New England Journal of Medicine – Selumetinib in Children with Inoperable Plexiform Neurofibromas bhttps://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1912735
[5] ERN GENTURIS – NF1 irányelvek és szakmai ajánlások
Az európai referenciahálózat NF1-hez kapcsolódó szakmai irányelvei és ajánlásai.
ERN GENTURIS – hivatalos oldal https://www.genturis.eu/l=eng/home.html